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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  107 lines
  1. /* Arizona living will form*/
  2.  
  3.  
  4. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ARIZONA
  5. MEDICAL TREATMENT DECISION ACT, AZ. REV. STAT. 36-3202
  6.  
  7.  
  8.                DECLARATION OF @001
  9.  
  10.  
  11.  
  12.  
  13.     Declaration made this __________ day of ________________
  14.  
  15. 19________. I ,@001, being of sound mind, willfully and 
  16.  
  17. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  18.  
  19. artificially prolonged under the circumstances set forth below 
  20.  
  21. and declare that:
  22.  
  23.  
  24.     If at any time I should have an incurable injury,
  25.  
  26. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  27.  
  28. two physicians who have personally examined me, one of whom
  29.  
  30. is my attending physician, and the physicians have determined 
  31.  
  32. that my death will occur unless life-sustaining procedures are 
  33.  
  34. used and if the application of life-sustaining procedures would 
  35.  
  36. serve only to artificially prolong the dying process, I direct 
  37.  
  38. that such procedures be withheld or withdrawn, and that I be 
  39.  
  40. permitted to die naturally with only the administration of 
  41.  
  42. medication, food or fluids or the performance of any medical 
  43.  
  44. procedures deemed necessary to provide me with comfort care.
  45.  
  46.  
  47.     In the absence of my ability to give directions
  48.  
  49. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  50.  
  51. my intention that this declaration shall be honored by my
  52.  
  53. family and physicians as the final expression of my legal right
  54.  
  55. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  56.  
  57. consequences from such refusal.
  58.  
  59.  
  60.     I understand the full import of this declaration and
  61.  
  62. I have the emotionally and mental capacity to make this 
  63.  
  64. declaration.
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69. ________________________________________
  70.  
  71. @001
  72.  
  73.  
  74.  City of residence: @002
  75.  County of residence: @003
  76.  State of residence: @004
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. Date: ________________________________
  82.  
  83.  
  84.     The declarant has been personally known to me and
  85.  
  86. I believe him or her to be of sound mind. 
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92. Witness        _________________________________________________
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99.  
  100. Witness        _________________________________________________
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105. Date: _________________________
  106.   
  107.